拔出种植体(影响美学区种植修复后软组织变化的因素)

美学区牙齿缺失后患者期望在短期内完成缺牙区的美学修复。即刻及早期种植修复与其他修复方式相比，明显缩短治疗周期，减少就诊次数，保存了软硬组织，符合患者的临床需求。即刻或早期美学临时牙的戴用既能保证美观，又有利于种植体周围软组织的塑形，为后期永久修复提供良好的软组织条件。

美学区尤其是上颌前牙区在美学上对软组织修复要求很高，特别是具有高笑线，薄龈生物型或者前牙骨质缺损较多的患者，软组织后期的修复处理就更具有难度。理想种植体周围软组织应该与相邻牙齿的周围软组织相和谐，并且永久修复体应与天然牙列很好地融合，使得美学修复更加美观、逼真、自然。许多因素影响种植修复的最终美学效果，包括种植体植入的三维位置，患者面部骨嵴的位置，从接触点到牙槽嵴顶的距离，以及软组织的质和量等。本文从美学区种植修复的临床角度进行分析，探讨影响粉色美学的因素，以期能够为美学区的种植修复提供一定的参考。

1.术前把握适应证及明确禁忌证

1.1 美学区种植修复的即刻及早期种植需要满足的条件

（1）患者已满18 岁，且有美学区种植修复的需求；（2）拔牙窝相对完整；（3）患者的牙龈生物型类型属于中厚型或者厚型；（4）种植术区或牙槽窝的根方没有急性炎症；（5）种植术区或者牙槽窝的底部有充足的骨量，需要有≥3 mm 的可用牙槽骨高度，可以保证为种植初期提供稳定性；（6）牙槽骨的骨质分类为I ～ III 类骨；（7）种植术区、牙龈外形及龈乳头丰满，角化龈厚度在2mm以上；（8）患者颌龈距正常且具有稳定的咬合关系。

1.2 美学区种植修复需要明确的禁忌证

（1）患者患有严重的高血压、糖尿病、心脏病、肝肾功能障碍、凝血功能欠佳等系统性疾病，健康情况较差；（2）重度抽烟且不能控制者，每天大于10 支，口腔卫生情况严重不良；（3）存在严重口腔不良习惯，如严重磨牙症、严重张口受限，存在口腔黏膜及颌骨病变者；（4）种植术区或患牙根尖周组织存在急性期感染，患牙存在骨黏连情况；（5）种植术区邻近牙齿存在严重的牙周疾病，松动度达II度及以上者；（6）长期服用抗凝血药物和/或导致骨质疏松的药物，牙槽骨存在骨质疏松问题，预计种植体植入后无法获得初期稳定性者。

对于牙龈类型属于薄龈生物型患者，随着口腔技术的发展，美学区即刻及早期种植修复已经不再是绝对禁忌证。贺刚等通过临床试验，对12 名美学区需要种植薄龈生物型的患者，术中在不翻瓣的情况下进行即刻种植和术后即刻进行修复, 术后4 个月用改良“信封法”（MET）进行唇侧软组织的移植，一年后获得比较满意的美学区种植修复效果。但是此美学修复效果的取得与种植术后进行的相关软组织的移植密不可分。薄龈生物型患者在美学区进行即刻种植修复，存在较高的美学风险，特别是笑线高且骨壁在唇侧有缺损时，种植体周围软组织的美观修复更加困难，种植修复体颈部的金属色泽也更容易暴露。所以，对薄龈生物型的患者进行软组织移植以增加局部位点软组织的增量手术，不仅重建了种植体周围的软硬组织，对其稳定性的维持也具有一定意义。

这种“增厚牙龈生物型”，也是目前提出的一种新理念。随着医学技术的不断发展，美学区种植修复的适应证也在逐步扩大。

2.种植体植入的位置、种植体的选择及术式选择

2.1 种植体的植入位置

因拔牙后牙槽窝的直径往往要比种植体直径大，所以种植体的植入长度要比拔牙窝的深度长至少3mm，以获得良好的初期稳定性。国际牙种植协会在2013 年就种植体植入位置达成共识，即刻种植需符合如下条件：

（1）种植体之间或者种植体与邻近牙根之间至少预留1.5 mm 的距离，种植体的颊、舌侧骨板留有牙槽骨厚度≥1mm，植体位于理想的龈缘下方≥3mm。（2）种植体植入时偏牙槽嵴顶腭侧，在植体的唇侧预留出至少2 mm 的间隙，在预留唇侧间隙内填入骨粉。

2.2 种植体的选择

美学区牙齿的缺失，由于可用空间小且通常存在骨量不足情况，上颌侧切牙区域和下颌切牙区域都有可能存在植入标准直径种植体困难的情况。在狭窄的近远中空间中强行植入种植体可能会损伤邻近的牙齿或导致后期邻间骨的丢失导致修复后期龈乳头缺失，出现黑三角等美学问题。此外，这些区域唇舌（腭）侧空间的狭小可能会导致种植体颈部表面金属暴露，影响美观。因此植入窄直径的种植体更为合适。此外，美学区种植体宜选择将生物学宽度从水平转向垂直的具有平台转移作用的种植体，降低边缘骨吸收，减少龈退缩。经过表面粗糙化处理的具有自攻作用的螺纹状根形种植体，更有利于种植体与牙槽骨的结合。

2.3 术式的选择

2.3.1 不翻瓣种植术

美学区上、下颌前牙的缺失在进行种植时必须以最小化组织损失风险的方式管理硬组织和软组织，同时保留或再生完整的牙齿间龈乳头。为了实现这一点，Kan 等学者于2000 年已经开始采用不翻瓣手术技术。微创拔除患牙后保存牙间乳头的完整性，在不切开翻瓣的情况下于牙槽骨内植入种植体。全层骨膜瓣手术通常伴有潜在的边缘性骨质流失和/或软组织退缩。特别是对于美学区植入单个种植体的种植修复时，其中软组织和硬组织结构的和谐，对于自然美学和功能的发展至关重要。微创伤手术技术可以保持自然的软组织结构，进而达到良好的美学修复效果。

2.3.2 微创拔牙技术

美学区患牙拔除后，唇颊侧骨壁的保存是保障后期美学修复效果的先决条件。所以能够最大限度保存唇侧骨壁的微创拔牙，在对美学区进行即刻种植或者早期种植修复至关重要。Wang等提出，利用微创拔牙刀将患牙的牙周韧带分离到大概牙根2/3 处，使用牵引力牵引患牙，直至患牙出现显著动度后，旋转拔出，此法对患牙唇（颊）侧的硬组织破坏明显减轻。此外，使用种植钻、Benex 拔牙器、激光及不向唇颊侧用力拔除松动牙等微创拔牙方法也应用于临床，以可保存唇颊侧骨壁的完整性。

2.3.3 盾构术（SST）

SST 是2010 年德国Hrzeler 等提出的一项解决拔牙后唇侧牙槽骨吸收致唇侧塌陷问题的技术。该项技术是在截除牙冠，保留牙根，颊侧或颊舌侧瓣覆盖软组织瓣，是在以减少牙槽骨吸收的“牙根潜入技术”（RST）上发展而来。RST 在不违背牙周附着维持的原则下，对余留牙根进行预备，唇侧牙片进行保留，将种植体植于舌侧。该技术在不植骨的情况下，很好的保存了唇侧牙槽嵴的骨量，在临床上有很好的应用前景。

2.3.4 骨增量手术

位点保存，广义的位点保存是指凡是能够阻止或减少软组织萎缩和硬组织吸收的任何一种方法。而狭义的位点保存是指2004 年SCLAR的规范拔牙位点保存技术，即在拔牙窝内植入去蛋白牛骨基质（Bio-Oss）异种骨粉颗粒，表面覆盖可吸收性胶原膜，并将其称之为Bio-Col 技术。引导骨再生技术（GBR），利用屏障膜阻止软组织的长入，提供植骨材料引导新骨再生所需的空间，多用于增加牙槽嵴的宽度，临床效果良好。在2013 年，国际牙种植协会认为，美学区种植体偏预留腭侧植入，在植体与唇侧预留的2mm 间隙内填入骨粉，以此来保存种植体唇侧硬组织的厚度及高度，实现后期美学修复效果。

3.软组织重建及评估

种植体周围仿天然牙齿的软组织轮廓的形成应通过成功的美学种植修复而获得。此外，良好的口腔卫生是种植体周围软组织形态维护的基础。获得良好软组织轮廓的最佳方法是通过临时修复体对种植体周围的黏膜进行塑形。预成的临时牙冠不能模仿人体软组织的复杂性和变化。因此，只有临时修复的椅旁修改才能实现最佳美学效果。大多数愈合基台具有的圆柱形状，不能准确地再现天然牙齿的软组织轮廓。口腔医生可以根据适合临床情况的形状进行设计，对具有圆柱形轮廓或具有更合适的美容轮廓的种植体支撑的修复体进行建模。

事实上，龈乳头和唇颊侧牙龈边缘软组织的最终高度取决于牙槽嵴顶、面部骨的愈合后水平和位置。种植术后当天即刻进行修复或在种植术后进行早期修复，制作并戴用临时修复体，以产生和调节种植体周围的软组织轮廓，从而再现生理扇形、抛物线外观和相邻牙龈的协调性。将树脂临时修复体保持在口腔中3 ～ 6 个月，以确保种植体周围软组织改建过程的稳定结果。在这段时间内，每月定期对患者进行随访，并且根据需要进行添加或去除少量树脂来适应临时修复体，以便获得牙龈轮廓和适当的出现轮廓所需的形状。该调节过程必须逐渐进行，以避免过度挤压软组织给患者造成难以接受的不适。

临时修复体只进行软组织的塑形，不承担任何咬力。一旦达到所需的牙龈形态，就可以进入永久修复的程序。临时修复体的制作除了临床上比较常用的直接法和间接法等方法外，比较受关注的是利用计算机辅助设计与计算机辅助制造（CAD/CAM）临时修复体。Proussaefs等借助CAD/CAM技术在术前为患者设计并制作个性化的基台临时修复体，术后即刻进行临时修复，取得了较满意的美学修复效果，缩短了患者的缺牙期及治疗周期。

4.个性化基台

4.1 ASC 角度螺丝通道基台

ASC 角度螺丝通道基台是2015 年推出的一种新的种植体设计，能在任意方向调整0°～ 25°，螺丝通道其内部的连接允许放置带有角度螺钉通道的基台。这一新的种植体设计为临床医生和技师提供了更多的修复选择，有助于美学修复效果的取得。由于螺丝轴可以自由控制螺丝孔位放置，故而可以使陶瓷的美观特性得到最优化，ASC 角度螺丝通道基台同时保留螺丝固位的优点，所以它还可以消除粘结固位由于粘结剂的残留所导致的边缘骨质吸收破坏的风险，进一步保障了美学区的修复效果。

美学区上颌切牙的缺失通常会导致垂直向的骨吸收，也许仅仅是矢状方向，会导致唇颊侧凹陷的形成。这些牙齿缺失所导致的解剖学上的缺陷，可能对种植体植入部位的准备有影响，需要更多的偏腭侧或者舌侧方向植入种植体，以避免唇颊侧出现骨开窗情况。因此，上部修复将通过角度基台附加粘接固位牙冠的修复方式处理或使用具有ASC角度螺丝通道的基台来解决。粘结固位意味着可能存在软硬组织炎症的风险，而螺丝固位的ASC 角度螺丝通道基台在解决美学问题的同时，也是一种比较安全的模式。

在ASC 系统中，螺钉进入通道需要在螺钉头处加宽，以允许螺丝刀与成角度的螺钉正确接合，这种加宽的螺钉通道也可能导致修复体牙颈部区域中的陶瓷变薄。所以由钛金属嵌件和氧化锆组成的具有较高机械强度的Satoshi Sakamoto（SS）基台被设计，并应用这种SS基台设计使临床医生能够获得具有最佳美学和机械强度的螺钉固位修复体。薄基台的设计使得修复体的冠具有正常的尺寸和更少的过度轮廓线，从而为软组织提供更多空间。

4.2 永久基台的一次性安放

在种植体植入同期安放永久基台，有不少学者已经通过临床试验证实，一次性永久基台的安放，可以有效保存水平向的牙槽骨量，减少对软组织的刺激，有利于软组织的保存。但是也有后期出现牙龈退缩，暴露基台边缘，降低后期美学修复效果的风险，要慎重选择。

5.展望

随着口腔种植修复技术的飞速发展，人们对美学区牙齿缺失后的美观、高效修复抱有的期望值也在不断提高；缩短缺牙期及治疗周期，减少就诊次数，是患者和医生共同的愿望。种植修复后软组织形态的获得和重塑，以及与邻近软组织的和谐度，对美学区美学效果的获得至关重要。多种因素均会对美学区种植修复后良好软组织的获得产生影响，如果种植体周围存在仿生牙周组织，患者可利用自身修复能力来解决美学区软组织出现的问题。

Periostin 有促进人牙周膜干细胞分化为成纤维细胞的作用，促进牙周组织的再生功能，对牙周组织再生工程提供了理论依据，也为临床上治疗牙周病和构建植体周围仿生性牙周膜奠定了理论基础。当然，Periostin 研究还处于初级阶段，许多Periostin 作用机制还不明确，需要进一步研究。期望在不久的将来种植体周围可以产生仿生牙周组织，使种植修复能够达到长期稳定美观的修复效果。