口腔科评审标准

第一部分 前置要求

一、医院公益性责任和诚信服务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.提供24小时急诊诊疗服务。

2.科室二级诊疗科目清单和设置。

3.建立急诊“绿色通道”。

4.开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

5.在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。

二、应急管理

1.成立科室应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善应急管理机制。

2.建立科室应急系统，制定和完善各类应急预案。

3.开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和整体应急能力。

三、临床医学教育

（一）教学师资、设备设施符合教学要求。

（二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

（三）开展继续医学教育工作情况。

四、科研及其成果（近五年）

1.承担各级各类科研项目清单，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。

五、 预约诊疗服务

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

六、门诊流程管理

（一）落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

七、急诊管理

（一）实行7×24小时服务。

（二）加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

（三）制订突发事件应急医疗救援预案、工作流程，保障绿色通道畅通。

八、患者的合法权益

（一）科室有相关制度保障患者及其近亲属、授权委托人充分了解其权利。

（二）应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。

（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。

（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

九、投诉管理

（一）根据患者和医务人员投诉，召开专题分析会，并有记录，持续改进医疗服务。

（二）对全科员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

十、就诊环境管理

（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

（二）有明显、易懂的标识。

（三）就诊环境清洁、舒适、安全。

（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》。

（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

第二部 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）实施有创诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知并签知情同意书。

二、确立手术/治疗牙位安全核查制度，防止手术患者、手术部位/治疗牙位及术式发生错误

（一）有治疗牙位识别标示制度与工作流程。

（三）有治疗牙位安全核查与风险评估制度与工作流程。

三、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

（三）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的相关要求。

四、临床“危急值”报告制度

（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。

（二）有临床“危急值”报告制度与流程。

五、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

（三）运用质量管理工具对不良事件要有根本原因分析。

六、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第三部分 医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（一）有科室的质量管理责任体系，科主任为科室质量管理第一责任人，负责制定科室质量与患者安全管理方案，全面负责科室质量管理工作。

（二）有科室质量管理小组，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“三基”培训与考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

（五）能够应用质量管理工具开展持续质量改进活动并做好质量改进效果评价。

（六）定期进行全科医疗质量和安全教育，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理

（一）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，应用新技术按照规定报批。

（二）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

（三）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

（四）对高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

（五）医院对委托院外服务项目用委托协议或合同进行管理，包含有清晰的质量与安全要求的条款，至少每年逐项进行质量与安全再评价一次。

四、口腔门诊管理与持续改进

（一）应当按照《卫生部关于修订口腔科二级科目的通知》的要求，建立符合规范的口腔二级专业科室。

（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和口腔卫生材料的行为。

（三）由上级医师负责评价与核准门诊诊疗（检查、治疗、手术、新技术等）方案的适宜性，并记入病历。

（四）规范门诊会诊管理，提高会诊质量和效率。

（五）科主任、护士长能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，全程监控质量与定期评价。

五、手术治疗管理与持续改进

（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者病情评估制度，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）建立急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

六、急诊管理与持续改进

（一）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（二）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（三）实施急诊“绿色通道”，建立口腔创伤、大出血等重点病种的急诊服务流程与规范。

（四）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

七、感染性疾病管理与持续改进

（一）建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。

（二）不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。

（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

（四）开展对传染病的监测和报告工作。

（五）定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训。

八、医学影像管理与持续改进

（一）医学影像（牙片X线机、曲面体层X线机、牙科CT等）服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

（二）建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

（三）提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

（四）有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

（五）科主任能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

九、修复工艺质量管理与持续改进

（一）修复工艺部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构基本标准（试行）》有关规定。服务项目满足临床诊疗需要，人员梯队与设备配置合理。

（二）按照医嘱与模型进行修复体制作；执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行模型质量和修复体质量检查与评价，开展病例讨论。

（三）工作场所环境保护与人员职业安全防护符合规定

（四）科主任能用质量与安全管理核心制度，岗位职责与质量安全指标，修复工艺标准，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动并有记录

十、医院感染管理与持续改进

（一）有医院感染管理小组，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等规章要求。

（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。

（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

（四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。

（五）医院感染控制工作符合卫生部有关医院感染相关法律规范和《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的要求。

（八）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

（九）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。

十一、病历（案）管理与持续改进

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）为每一位在门诊、急诊患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）加强安全管理，保护病案及信息的安全。

（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

第四部分 质量和安全管理指标

一、医院运行基本监测指标

（一）资源配置

1．实际开放牙椅位。

2．口腔科员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。

3．口腔科医用建筑面积。

（二）工作负荷

1．年门诊人次、年急诊人次。

（三）患者负担

1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

（四）科研成果（评审前五年）

1．国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）。

2．承担与完成国家、省级科研课题数。

3．获得国家、省级科研和基金额度。

二、门诊患者医疗质量指标

（一）门诊重点疾病总例数、再就诊例数

1．颞下颌关节紊乱病ICD-10：K07.6

2．三叉神经痛ICD-10:G50.0

3．下颌第三磨牙阻生ICD-10:K01.1

4．急性牙髓炎ICD-10：K04.0

5．慢性根尖周炎ICD-10：K04.5

6．慢性牙周炎（中重度）ICD-10：K05.3

7．年轻恒牙牙齿外伤

8．口腔扁平苔藓ICD-10:L43

9．牙列缺损ICD-10:K08.1

10．牙列缺失ICD-10:K08.1

11．骨性Ⅱ类错畸形（矢向骨性错）ICD-10：K07

12．深覆（Ⅲ°）ICD-10：K07.2

（二）门诊重点技术与操作总例数、再治疗例数

1．三叉神经半月节射频温控热凝术ICD-9-CM-3:04.2

2．阻生牙拔除术ICD-9-CM-3:23.19

3．显微根管治疗术ICD-9-CM-3：23.7

4．根管再治疗术ICD-9-CM-3：23.7

5．慢性牙周炎的系统治疗ICD-9-CM-3：96

6．年轻恒牙牙外伤治疗术ICD-9-CM-3：23.2/23.7/23.3/23.4/23.5

7．镇静/全身麻醉下儿童牙病治疗术ICD-9-CM-3：94.32/23.7/23.2/23.4

8．全瓷冠修复技术ICD-9-CM-3：23.41

9．牙列缺失ICD-10:K08.1行全口义齿修复技术ICD-9-CM-3:23.3

10．牙列缺损ICD-10:K08.1行磁性固位体义齿修复技术ICD-9-CM-3：23.3

11．矢向骨性错（骨性Ⅱ类、骨性Ⅲ类）的矫治技术ICD-9-CM-3：24.7

12．垂直向骨性错（Ⅲ°深覆/开）的矫治技术ICD-9-CM-3：24.7

13．中重度牙槽骨骨缺损自体块状骨植骨重建术ICD-9-CM-3：76.91

（三）门诊治疗患者安全指标

1．根管治疗断针发生例数

2．治疗牙位错误发生例数

3．误吞或误吸异物发生例数

4．种植体脱落发生例数

5．门诊手术并发症

6．口腔软组织损伤发生例数

三、合理用药监测指标

（一）门诊患者抗菌药物处方比例

（五）抗菌药物使用强度