「患者信息如何采集第一讲」如何临床接诊

导读： 临床接诊(clinicalcommunication)是临床医生与患者沟通交流后，针对主诉，通过病史采集和临床检查，明确病因、制定并逐步完成治疗方案的过程。按诊疗程序可分为初诊、复诊和复查三个部分。临床接诊能力的培养要求医生不仅应掌握丰富的专业知识，而且应具备良好的人文素养及道德修养。

第一 初 诊

初诊(hrstvisit)是临床接诊过程的开始，患者首次向接诊医生主诉病症及主观要求，并接受系统的检查和商定治疗方案。初诊医疗过程中医生应具备良好的职业素养和道德操守，加强医患沟通，建立良好的医患关系，为后续治疗的顺利开展做好铺垫。

一、初诊的目标和内容

初诊是后续诊疗过程的基础，因此初诊的目标就是通过获取患者相关数据，并与患者进行交流协商，共同制定出全面、合理、符合原则的治疗方案。初诊的主要内容包括：

1．准确地获得患者的主诉。

2．详尽地收集患者相关病史。

3．系统全面地完成专科检查及必要的全身检查。

4．得出初步诊断或在病情明确的情况下得出诊断。

5．对与主诉有关的局部和全身病症提出诊疗方案或转诊建议尽可能提供必要的卫生指导与帮助。

6．围绕各种治疗方案的预期效果及费用等因素，与患者商定治疗计划，并明确双方的责任与承诺，必要时与患者签署知情同意书等医疗档，避免医疗纠纷的发生。如固定义齿修复时，基牙预备可能导致穿髓；桩核修复时因根管解剖结构变异，行根管预备可能导致根管侧穿等。

二、初诊准备及初诊顺序

(一)准备工作

1.人员及思想的准备 人员的准备包括患者与医生双方的准备。患者可以根据主观愿望选择自己认可的医生接受诊疗服务；医生在开始诊疗活动前也要做好对患者具体情况的了解，开展个性化诊疗服务，确保后续治疗工作的顺利开展。医生除了应该把解决患者的主诉作为医疗工作的重要内容外，还有责任对患者的生理、心理、社会能力等有关方面进行系统观察和卫生指导，以促进患者的身心健康。

2．器械准备 初诊检查及治疗中所需的器械应在接待患者前准备好。口腔科诊疗会接触到患者的唾液甚至血液，容易发生交叉感染。器械的消毒与灭菌对控制和防止严重威胁人体健康的艾滋病、乙型肝炎等疾病在患者之间、医患之间的传播具有重要意义。初诊时所需的器械应摆放到操作易于拿放的位置，器械带尖、带刃的部分应朝向远离患者和医生的方向。辅助检查用的药品、试剂、咬合纸、棉卷、棉球、牙线、蜡片、刮匙、清洁器等，都应准备就绪。

3．椅位准备 患者坐上牙科治疗椅之前应将水、电、气源接通，并将医生和助手的椅位调整到合适的高度。治疗椅的背靠调升至与地面成45°，调整好头靠垫，患者入座后铺好胸巾。根据检查的部位和患者对椅位的感觉，还可进一步调整背靠的角度，保证患者既感觉舒适又能方便医生的检查。若要调整椅位，特别是采取平卧位，事先应告知患者，然后再作调整，避免惊吓患者或因调整幅度过大造成患者不适与伤害。

4．灯光准备 诊室内照明光线宜柔和。治疗用照明灯的聚焦应准确限于手术检查视野范围，避免投照到患者的眼睛上及其它非检查部位。尽量使用不妨碍比色的标准光源或冷光源。

5．特殊准备 对患有艾滋病、乙肝等传染病的患者，应积极准备特殊的诊疗间，铺用一次性治疗巾、防护套，医护人员应戴防护面罩，穿隔离衣。诊疗完毕，上述用品应及时集中

(二)检查顺序

1．系统检查 患者一进入诊室就应注意观察其面容、脸色，引导时看其动作。避免只注意检诊主诉病症，而忽视其它重要相关病症；只见患牙不见牙列；只见口腔不注意口颌系统；只见局部不见全身；只强调病症而忽视患者整体的片面性。

2．局部检查 检查应遵循有序的原则，先整体后局部，先外后内，先上后下，先左后右，先一般后特殊。循序进行望、问、探、叩、触、听、测的检查。

3．心理学评价 有心理障碍或精神神经症状者应请有关专家诊治后方可进行修复治疗。

三、初诊时的医患沟通

医患沟通(doctor-Patient.communication)是对医学理解的一种信息传递过程，是针对患者的健康需要而进行的，使医患双方能充分有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。良好的医患沟通有助于医务人员调整自己或患者的医学观念，也有助于医患相互正确理解对方，协调关系，保证医疗活动的顺利进行。

良好的沟通源于医务人员较高的人文素养、救死扶伤的崇高信念、真诚的服务态度、整洁的着装、优雅的举止和文明的谈吐。与患者交谈应该把握以下几个关键环节：

1.要尊重对方，平等相待，使医患双方的关系处于一个开诚布公、融洽交流的位置。

2．应采取悦纳态度，对患者的要求、询问甚至是质疑，都应该显示出一种洗耳恭听的态，心平气和，表述明确，友好委婉，坦诚恳切。

3．用科学精神对待疾病和治疗，情理交融，诚信相待，让患者心悦诚服。

4．利用深入浅出、通俗易懂的语言解释与疾病和治疗相关的问题，讲究方法，述理明确，解释到位。

在医患沟通过程中，医务人员应掌握以下语言沟通技巧：

1．使用得体的称呼语 称呼语是医患交往的起点，称呼得体会给患者以良好的第一印象。

2．充分利用语言的幽默 幽默是语言的润滑剂，幽默风趣、妙语连珠能使双方很快熟悉起来，一句使人笑逐颜开的幽默语言可以让人心情为之一振，增强战胜疾病的信心。

3．多用称赞语言 生活中我们经常要赞美别人，真诚的赞美于人于己都有重要意义，对患者尤其如此。在临床中多用称赞的语言，不仅可以鼓励患者，而且可以拉近医患距离。

4．语言表达简洁明确 医患沟通要求语言的表达要清楚、准确、简洁、条理清晰，避免措辞不当、思绪混乱、重点不突出等情况；要充分考虑对方的接受和理解能力，用通俗的语言表达，尽量避免使用专业术语。例如修复治疗方案需要做精密附着体，如果医生不用通俗的话语解释这个专业名词，大多数患者都会无法理解，从而无法选择治疗方案。

5．讲究提问的技巧 在与患者交流时，要尽量避免“审问式”提问，采取“开放式”和“封闭式”谈话方式。“开放式”提问使患者有主动、自由表达自己的可能，便于全面了解患者的思想情况。“封闭式”提问只允许患者回答“是”与“否”，这便于医务人员较明确地了解疾病的情况。如有一位需要拔牙的患者说：“我有点害怕。”医生回答：“你不用害怕。”谈话就这样终止了。这位医生可能很想安慰患者，但他由于缺乏语言沟通技巧，采用了“封闭式”的谈话，结果患者心理未能进一步表露，医生未做心理护理，使患者未能及时走出恐惧。

6．使用保护性语言 在整个医疗过程中医护人员要注意有技巧地使用保护性语言，避免因语言不当引起不良的心理刺激。

7．语速、语调和语距 一般来讲，在门诊或病房与患者的交谈用中速节奏，在接诊急症患者或处理危重患者的抢救事宜时要用快节奏，在与患者谈及不幸时，语速应当是慢节奏。

8．双向交流 要注意倾听患者的发言，以便使自己的发言更具针对性。在谈话过程中要善于收集患者回馈的信息，及时调节自己的谈话方式和言辞导向。

9．模糊语言的应用 所谓模糊语言，并不是指含糊其辞，表达模糊不清，而是医务人员根据实际需要，在回答一些答案不确定，又无重要影响的问题时，主动运用的一种表达方式。例如患者询问烤瓷牙会不会坏?医生回答时就应用模糊语言。

第二 病史采集

病史采集(history taking)可通过医生的问诊或问卷来获得。目的是了解患者的主诉(包

括患者就诊的目的和对修复的要求)、现病史、既往史、家族史等。

一、主 诉

主诉(chiefcomplaint)是患者就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。

主诉的主要内容常常是患者的不良感受，如疼痛、过敏、肿胀等；功能障碍，如咀嚼或发音问题；影响社交活动和美观，如缺牙、牙折、牙形态异常、牙变色、口臭等。

二、现 病 史

现病史(presenthistory)一般包括主诉疾病开始发病的时间、原因、发展进程和曾经接受过的检查和治疗。对导致牙体缺损、牙列缺损或缺失、颞下颌关节病等疾病的原因，持续时间以及进行过何种修复，修复的次数及其修复效果如何都要进行详细记录。

三、既 往 史

采集既往史(pasthistory)时要侧重了解与本病有关的部分。要询问患者的全身健康状况、营养情况和饮食习惯，也要询问口腔疾病情况等。由于患者的精神、心理状态直接影响修复治疗效果，因此也应注意询问。具体地说，采集既往史应注意从全身系统病史和口腔专科病史两方面入手。

(一)全身系统病史

全身系统病史(systemicmedicalhistory)对现代口腔修复诊疗越来越重要。由于专业特点，修复医生往往只注意患者的口腔情况，对全身情况常没有给予足够的重视。而现代口腔修复所涉及的范围越来越宽，操作也越来越复杂，所需时间较长，如全口固定修复、固定·活动联合修复等治疗过程需要患者有一定的耐受能力。因此，在收集全身病史的时候，必须特别注意与本专业治疗安全性有关的内容：

1．与口腔修复治疗计划相关的全身系统疾病 如心血管疾患、免疫系统疾病及过敏史，目前正在接受的全身性系统疾病治疗。既往住院史，严重疾病史，患者在以往就医时是否用抗生素预防感染，是否使用类固醇或抗凝剂等，有无药物过敏或牙用材料过敏史，是否做过放射治疗等。为了防止发生意外，任何与患者治疗有关的药物过敏和治疗反应情况都应醒目地记录在病历上。

2．影响口腔支持组织、固位能力的疾病或身体状态 某些系统性疾病可导致支持组织对修复体的支持能力降低，例如骨质疏松症可能加重剩余牙槽骨的吸收，从而使全口义齿、可摘局部义齿支持、稳定、固位能力下降；糖尿病患者牙周组织容易发生破坏，从而使基牙支持功能降低；经绝期、妊娠或抗惊厥药也会促进牙周炎的发展，进而影响口腔修复治疗效果。

3．了解患者传染性疾病史 如乙肝、艾滋病或梅毒等传染病的患者或携带者，可成为交叉感染源，对医务人员或其它患者构成威胁，应采取适当措施预防。

4．心理卫生状况以及精神疾病史 患者的心理和精神卫生状况影响义齿尤其是总义齿的修复效果，了解患者的心理和精神卫生状况对于治疗方案的设计及治疗结果也尤为重要。

采集全身病史的时候，应该按照一定的程序进行。对全身情况的了解，也可通过表格问卷的形式采集，表格问卷因避免医患之间直接询问的尴尬、节约时间等优点值得推广使用。但表格问卷的项目需简单明了，问卷表格填写完成后，医生应认真检查，由医患双方签名，标明日期。

(二)口腔专科病史

口腔专科病史(dentalhistory)一般包括开始发病的时间、原因、发展进程以及曾接受过的检查和治疗，对牙缺失的患者还应了解缺失原因及时间。

完整的专科数据包括：

1．修复治疗史(restoratoryhistory) 是否曾做过牙体或牙列缺损、牙列缺失的修复，采用何种修复方式以及现有修复体使用的时间和状况等。了解这些情况对确定治疗方案和推断修复的预后有一定的帮助。

2．牙体牙髓治疗史(endodontichistory) 对无完整病历记录的患者，应详细询问牙体牙髓的治疗情况，必要时拍X线片予以确定。

3．牙周病史(periodontalhistory) 是否有牙周病，曾做过何种治疗，效果如何。

4．正畸治疗史(orthodontic history) 有些牙根吸收是由于曾经做过正畸治疗所致。临床上应注意分析其原因，按照修复的原则和要求调整咬合。

5．口腔外科治疗史(oralsurZicaihistory) 对于要求先行正颌外科后再进行修复的患者，应了解外科治疗的有关资料，将外科治疗与修复治疗计划全面整体地加以考虑。

6．放射影像数据(radiographichistory) 必要时，要求患者提供以前的影像学数据，如X线、CT及磁共振等，作为补充。

7．颞下颌关节病史(TMJdysfunctionhistory) 是否曾经有颞下颌关节疼痛和(或)弹响、神经肌肉紧张疼痛等症状，发病与治疗情况如何。

四、家 族 史

采集相关家族史(familyhistory)，可对疾病的诊断、治疗方案的制定提供参考。如错拾畸形、遗传性乳光牙本质、颅骨锁骨发育不良等疾病均与家族遗传有着密切的联系。

患者的口腔病史是接诊医生下一步进行临床检查、制订治疗计划、定期随诊观察的重要参考数据。

第三 口腔临床检查

对口腔修复患者的口腔检查，其基本方法与口腔外科等其它学科相同，本节仅结合口腔修复的特点，介绍口腔修复临床检查的一般要求和方法。

一、临床一般检查

临床一般检查(comprehensivephysical examination)是指通过视诊、触诊、听诊等检查手段，获取有价值的临床信息数据的过程。

(一)口腔外部检查

1．颌面部检查 通过视诊，仔细观察患者颌面部的外形及其它特征，主要包括：

(1)面部皮肤颜色、营养状态。

(2)颌面部外形是否正常，有无缺损。

(3)颌面各部分之间比例关系是否协调对称，有无颌面部畸形等。

(4)口唇的外形，唇部松弛程度，笑线的高低，上下前牙位置与口唇的关系。

(5)侧面轮廓是直面形、凸面形还是凹面形，颅、面、颌、牙各部分的前后位置和大小比例是否正常，有无颌骨前突或后缩等异常情况。

2．颞下颌关节区检查 让患者做开闭口、侧舌、前伸抬等运动，通过视诊、触诊和听诊，检查以下内容：

(1)颞下颌关节的活动度：用手指触摸颞下颌关节区，检查双侧髁突的大小及对称性，触诊时注意患者有无疼痛反应、疼痛的部位、疼痛的性质和触发区等。

(2)颞下颌关节弹响：关节活动时有无弹响，弹响的性质，出现在哪一阶段，是否伴有疼痛等。

(3)外耳道前壁：双手指放在外耳道前壁，嘱患者做开闭口正中咬合，检查上下牙列紧咬时双侧髁突对外耳道前壁的冲击强度是否一致。

(4)开口度及开口型：开口度是指患者大张口时，上下中切牙切缘之间的距离。可用双脚规或游标尺测量。正常人的开口度约为37—45mm，低于该值表明有张口受限。开口型是指下颌自闭口到张大的整个过程中，下颌运动的轨迹。正常的开口型为下颌向下后方，正面观直向下，左右无偏斜。若发现张口受限或开口型异常，可进一步用下颌运动轨迹图检查。

(5)下颌侧抬运动：下颌最大侧方运动范围正常情况下约为12mm，向两侧的运动范围基本相等。

3．咀嚼肌检查 通常是对腰肌和颞肌进行扪诊，检查有无压痛及压痛点的部位。同时嘱患者紧咬，检查肌肉收缩的强度及左右的对称性，判断有无因干扰而引起的咀嚼肌功能紊乱，如发现问题则须对颌面部及颈部诸肌扪诊(图2—1)，必要时作进一步检查。

(二)口腔内部检查

1．口腔一般情况 包括牙列的完整性，牙体缺损的类型与范围，口腔卫生情况，有无修复体，修复体质量如何，舌、口底、前庭沟、颊、唇、系带、软硬腭等有无异常。

2．牙周检查 牙周检查对于选择基牙以及推断修复体的预后有重要意义。牙龈检查应在稍干燥的条件下进行，以免湿的环境掩盖龈组织的细微变化。牙龈检查的项目包括龈组织的颜色、质地、大小和形态，然后轻轻挤压龈袋，检查是否有渗出物或脓溢出。牙周检查通常采用牙周探针对每个牙6个部位的牙周袋深度进行测量和记录，同时检查有无牙龈增生或萎缩现象、根分叉受累的情况以及牙的松动度。

临床上常用的牙松动度测量和记录的方法有两种。

(1)以牙的松动幅度计算：

I度松动：松动幅度不超过1mm。

Ⅱ度松动：松动幅度为1—2mm。

Ⅲ度松动：松动幅度大于2mm。

(2)以牙的松动方向计算：

I度松动：仅有唇舌向或颊舌向松动。

Ⅱ度松动：唇(颊)舌向及近远中向均有松动。

Ⅲ度松动：唇(颊)舌向及近远中向松动，并伴有垂直向松动。

修复治疗前应对牙周病进行有效地治疗和控制。

3．牙列检查 详细的天然牙检查资料有助于治疗计划的合理制订。采用图表的方式记录检查结果可以保证数据收集的完整性并提高工作效率。完整的牙列检查记录图表应包括牙列缺损的部位及数目，天然牙的健康状况，有无龋坏，有无牙折裂，牙髓活力状况，牙缺损及磨耗情况，口内充填及修复情况等。另外，检查还包括牙列的大小，形状，基牙是否有移位、倾斜和伸长的现象。正中时上下牙列是否有广泛均匀的接触，上下牙列中线是否一致，是否为中性关系，有无错骀畸形，如拥挤、扭转等，覆骀、覆盖是否在正常范围以内(表2-1)。

4．骀关系检查

(1)正中颌位的检查：上下牙列是否有广泛均匀的骀接触关系；上下颌牙列中线是否一致；上下第一磨牙是否是中性舌关系；前牙覆拾、覆盖是否在正常范围之内；左右侧骀平面是否匀称。

(2)息止颌位的检查：比较息止颌位与正中颌位时，下牙列中线有无变化；间隙的大小有无异常。

(3)舌干扰检查：仔细检查正中咬合和前伸、侧向咬合移动时，有无牙尖干扰。

5．缺牙区情况 检查缺牙区间隙大小是否正常，牙槽脊有无妨碍修复治疗的骨尖、倒凹、骨隆突等。一般拔牙3个月后，创面愈合良好，牙槽脊吸收趋于稳定，可以开始进行修复治疗。为缩短无牙期，过渡性全口义齿和可摘局部义齿的修复治疗可提前到拔牙1—2周后进行，待牙槽脊吸收稳定后行义齿重衬或重新制作。

对伴有牙槽脊和颌骨缺损的患者，应视缺损的部位、大小和范围、影响功能和美观的程度，选择合适的修复方法。一般而言，对于少量牙槽脊缺损的牙缺失，既可用固定义齿也可用可摘式义齿修复；对于有较大牙槽脊缺损的牙缺失，需选择可摘式义齿修复，可利用基托恢复缺损的外形；对更大范围的牙槽脊缺损甚至颌骨缺损，则需按照颌骨缺损的修复原则处理。

6．无牙颌口腔专项检查

(1)上下颌弓、牙槽脊的大小、形态和位置。

(2)牙槽脊的吸收情况。

(3)口腔黏膜检查：口腔黏膜色泽是否正常，有无炎症、溃疡及瘢痕。

(4)舌的检查：包括舌体的大小、形状、静止状态时的位置，以及功能活动的情况。

(5)唾液分泌量及黏稠度的检查。

7．原有修复体的检查 患者如戴有修复体，应了解患者要求重做的原因，检查原义齿与口腔组织的密合情况，咬合关系是否正确，外形是否合适，人工牙的色泽及排列，义齿对牙龈、黏膜有无刺激以及该义齿行使功能的效率如何等。分析评价原修复体的成功与失败之处，作为重新制作时的参考。

值得注意的是，对年老体弱、全身健康状况差，特别是有严重心血管疾病患者的检查，动作要轻巧，尽量缩短患者就诊时间。

二、影像学检查

影像学检查是诊断口腔颌面部疾病的一种重要的常规检查方法，能为临床检查提供十分有用的补充信息。

常规x线片能确定牙根及牙周支持组织的健康状况，了解牙根的数目、形态及长度，有无根折，根管充填的情况。常常能够检查出牙邻面、牙颈部、牙根部等较为隐蔽部位的龋坏。另外，牙片也是法律涉及治疗依据的重要凭证。临床上常因医生在诊断和修复治疗之前没有拍摄x线片，当患者提出质疑或进行法律诉讼时，医方证据不足，处于被动地位。如果患者或其监护人拒绝拍摄X线片，应在病历上说明。

全口牙位曲面体层X线片(panoramicfilm)可全面了解颌骨及牙列、牙周情况，对确定牙槽骨内是否有残根存留，有无第三磨牙埋伏阻生很有帮助。由于全口牙位曲面体层x线片将图像放大较多，变形较严重，因此在判断和评价牙槽骨支持组织的状况，牙根的形态、有无龋坏或龋坏的范围等方面不够准确。

颞下颌关节x线侧位片可了解关节凹、髁突的外形以及髁突与关节凹的位置关系。头颅定位片可用以分析颅、面、颌、牙的形态，位置及其相互间的变化关系，另外，颞下颌关节系列断层摄影、CT扫描等技术能提供关节更详细和准确的有关内容。

近年来口腔专用锥体束CT(cone beamCT)得到了较快的发展和普及，与传统放射检查方式相比，其具有高分辨率、辐照剂量小、投照时间短、空间定位准确等优点。在牙体牙髓病科、颌面外科、修复、正畸、种植等各领域都有很好的应用。

三、模型检查

模型检查可以弥补口腔内一般检查的不足，便于仔细观察牙的位置、形态、牙体组织磨耗印迹以及详细的关系等，必要时可将上下颌模型上在拾架上进行研究，制订治疗计划和设计修复体等。

四、咀嚼功能检查

牙列缺损或缺失后，对口腔咀嚼功能(masticatoryfunction)会有不同程度的影响，修复前的一些功能检查可以帮助了解受影响的程度，并能进一步明确牙缺失与口颌系统功能紊乱的关系。同时，口腔现有功能状况的掌握有助于制订正确的治疗计划和修复设计方案。必要时可选择下述口腔修复临床较常用功能检查方法。

(一)骀力检测

抬力(occlusalforce)是评价口腔生理功能的指针之一，能反映牙在咬合时所发挥的力量，检测时利用拾力检测的仪器测量个别牙的咬合力。检测仪器的种类有电阻应变仪、声传感测量仪、压电薄膜式拾力测量仪、光咬合仪等。

(二)咀嚼效能的检测

咀嚼效能(masticatoryefficiency)是指在一定时间内将一定量食物嚼碎的程度。咀嚼效能的高低直接反映了咀嚼能力的大小。在口腔修复前后进行咀嚼效能的检测，可了解缺牙后咀嚼功能受影响的程度，对修复后治疗效果进行评价。其检测方法有用豆子作试料采用筛分法测定；用硬化明胶作试料采用比色测定；用ATP颗粒吸光度法测定；也有用花生米作试料，采用光栅分光光度计对咀嚼后的花生米混悬液进行测定。

(三)下颌运动轨迹检查

下颌运动轨迹(mandibularmovementtrack)反映了抬、颢下颌关节、咀嚼肌三者的动态功能关系。每个人的下颌运动无论是开闭口运动、前伸运动、侧向运动或是咀嚼运动都有其一定的特征，该特征取决于牙列拾面形态与颢下颌关节的解剖形态，在进行口腔修复前有必要检查患者下颌运动的特征。例如重度深覆骀患者，其下颌的咀嚼一定是以铰链开闭式为主的运动，侧向运动的成分极少，对此类患者进行修复时，人工牙应采用牙尖斜度较大的解剖式牙尖，以利于提供对食物的切割功能。如果患者的咀嚼运动是以研磨为主，侧向运动幅度较大时，则人工牙的牙尖斜度应小，以避免在咀嚼运动过程中产生过大的侧向拾力而损伤牙及其支持组织。

常用的检查下颌运动轨迹的方法是描记下颌切点运动轨迹，所用仪器主要有两种：即下颌运动描记仪(mandibular kinesiograph，MKG)和下颌运动轨迹描记仪(sirognathograph，SGG)。

(四)肌电图检查

咀嚼肌肌电图(electromyograph，EMG)是进行口颌系统功能研究的一种有价值的方法。EMG在下颌运动时能同步记录数块肌肉的肌电图，可分析下颌运动时各个肌(颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌、降下颌肌等)的功能状态及协调作用情况。义齿修复前后的肌电图检查，能反映咀嚼肌功能恢复的程度。另外，患者颞肌、咬肌肌电图静息期延长，可用于颞下颌关节紊乱病的诊断。

作为完整的口腔检查，上述各项完成的内容都应该在病历上反映出来。没有发现异常情况时，可以用“未见异常”或“在正常范围“。